Questionario di valutazione della Sindrome da Ostruita Defecazione (SOD) nei prolassi rettali

logo prevenzione tumore colon retto ano pavimento pelvicoCompila il breve questionario e prenota una visita chiamando i numeri presenti in questa pagina. Il test non sostituisce la visita specialistica, ma è parte integrante della valutazione clinica.

Per una corretta valutazione è necessario compilare interamente il questionario.

Anagrafica
Per una visita di controllo, completa il questionario con i tuoi dati Anagrafici e Recapiti telefonici/email indicando espressamente il consenso ad essere ricontattato dalla Segreteria.
In alternativa è possibile prenotare anche tramite CUP tel. 069939 muniti di impegnativa del medico curante per "Visita Chirurgica", specificando con il Prof. Massimo Mongardini - I clinica Chirurgica - I padiglione piano n.1 - UOSD Proctologia Chirurgica.
Indicare se volete essere ricontattato dalla nostra Segreteria per una visita di controllo
Si chiede il consenso al trattamento dei dati inseriti, esclusi i dati anagrafici (nome, cognome, recapito), per scopi puramente statistici e/o scientifici.